Ein Gitterbett, das allein den medizinisch-pflegerischen Erfordernissen bei der Unterbringung der Klägerin dient, und nicht erforderlich ist , um die Realisierung einer Teilhabeleistung zu ermöglichen, sondern nur zum Schutz der Klägerin vor einem Herausfallen aus dem Bett und der damit verbundenen Verletzungsgefahr dient, ist ausschließlich der Sphäre des Heimträgers zuzurechnen, der für eine ordnungsgemäße Erfüllung des Versorgungsauftrags Sorge zu tragen hat.
Bei dem Gitterbett handelt um ein Hilfsmittel, das von der vollstationären Einrichtung der Hilfe für behinderte Menschen vorzuhalten und zur Verfügung zu stellen ist. Dabei kommt es nicht entscheidend darauf an, ob es sich bei dem Gitterbett um ein serienmäßig hergestelltes und mehrfach verwendbares Modell oder um ein speziell für die Klägerin und ihre individuellen Bedürfnisse angefertigtes bzw. angepasstes Hilfsmittel handelt.
Die gesetzliche Krankenversicherung hat nur solche Hilfsmittel zur Verfügung zu stellen, die nicht der ‚Sphäre‘ der vollstationären Pflege zuzurechnen sind. Das sind im Wesentlichen:
(1) individuell angepasste Hilfsmittel, die ihrer Natur nach nur für den einzelnen Versicherten bestimmt und grundsätzlich nur für ihn verwendbar sind (z. B. Brillen, Hörgeräte, Prothesen);
(2) Hilfsmittel, die der Befriedigung eines allgemeinen Grundbedürfnisses (z. B. Kommunikation oder Mobilität) außerhalb der Einrichtung dienen.
LSG Baden-Württemberg, Urteil vom: 15.08.2014, L 4 P 4137/13
Die am 1990 geborene Klägerin begehrt von der Pflegekasse die Versorgung mit einem Gitterbett zur Verwendung in einer stationären Pflegeeinrichtung als Sachleistung.
Sie leidet an Tetrasomie 12 P, dem sogenannten Pallister-Killian-Syndrom, verbunden mit schwerer körperlicher und geistiger Retardierung ohne Sprachentwicklung. Sie robbt sitzend auf dem Boden. Gleichzeitig leidet sie an Harn- und Stuhlinkontinenz.
Von der Pflegekasse bezieht sie Leistungen der Pflegestufe III. Zu Hause hat sie ein Spezial-Pflegebett, das nahezu bis zur Decke reicht und mit einem Gitter sowie mit einem Ein- und Ausstieg am Fußende mit elektrisch verstellbarem Bettrost versehen ist.
Wegen der geplanten Aufnahme in ein Wohn- und Therapieheim für Behinderte wurde der Klägerin ärztlicherseits ein Pflegebett mit höhenverstellbarem Gitter zur Versorgung im Heim verordnet.
Die Klägerin wurde am 1. Mai 2010 in das Wohnheim aufgenommen. Dort hält sie sich seither regelmäßig unter der Woche auf; für Urlaube und in der Regel an den Wochenenden kehrt sie nach Hause zu ihren Eltern zurück. Bei dem Bett handelt es sich um ein solches, das bis zur Bettkante lediglich 40 cm hoch ist. Das provisorisch angebrachte Gitter habe eine ‚wirksame Höhe‘ von 22 cm. Es verfüge über keine spezielle Vorrichtung zur Pflegeerleichterung. Die Klägerin benutze ihr Bett ausschließlich zum Schlafen. Pflegerische Verrichtungen wie Windelwechsel und Körperwäsche erfolgten mit dem Rollator stehend am Waschbecken. Einzig der Wechsel von Hose, Strümpfen und Schuhen werde auf der Bettkante sitzend vorgenommen. Zum Einschlafen benötige die Klägerin je nach Tagesverfassung 30 Minuten bis zu mehreren Stunden. Gelegentlich wache sie nachts auf. Während dieser Zeit bewege sie sich kreuz und quer durchs Bett. Mehrfach sei festgestellt worden, dass die Beine der Klägerin über das Bettgitter hinausgehangen hätten. Das Gitter solle ein Schutz gegen das mögliche Herausstürzen aus dem Bett sein. Eine ausreichende Versorgung sei mit dem derzeitigen Bett nicht gewährleistet, da ihre Sicherheit gefährdet sei.
Krankenkassen sind für die Versorgung von Versicherten mit Hilfsmitteln grundsätzlich unabhängig davon verpflichtet, ob diese in einer eigenen Wohnung oder in einem Heim leben. Dieser Grundsatz erfährt jedoch beim ‚Versicherungsfall‘ der vollstationären Pflegebedürftigkeit, also bei der vollstationären Pflege in einem Pflegeheim (§ 71 Abs. 2 SGB XI) oder in einer vollstationären Einrichtung der Behindertenhilfe (§ 43a SGB XI), eine Einschränkung. Die Pflicht der gesetzlichen Krankenversicherung zur Versorgung der Versicherten mit Hilfsmitteln endet nach der gesetzlichen Konzeption des SGB V und des SGB XI dort, wo bei vollstationärer Pflege die Pflicht des Heimträgers auf Versorgung der Heimbewohner mit Hilfsmitteln einsetzt. Bei vollstationärer Pflege hat der Träger des Heimes für die im Rahmen des üblichen Pflegebetriebs notwendigen Hilfsmittel zu sorgen, weil er verpflichtet ist, die Pflegebedürftigen ausreichend und angemessen zu pflegen, sozial zu betreuen und mit medizinischer Behandlungspflege zu versorgen (§ 43 Abs. 1, 2 und § 43a SGB XI).
Nach § 11 Abs. 1 SGB XI hat die Pflege in einem Pflegeheim (§ 71 Abs. 2 SGB XI) nach dem allgemein anerkannten Stand medizinisch-pflegerischer Erkenntnisse zu erfolgen (Satz 1). Inhalt und Organisation der Leistungen haben eine humane und aktivierende Pflege unter Achtung der Menschenwürde zu gewährleisten (Satz 2). Die Pflegeheime haben auch für die soziale Betreuung der Bewohner zu sorgen (§§ 43 Abs. 2 und 82 Abs. 1 Satz 3 SGB XI). Die die Zulassung bewirkenden Versorgungsverträge dürfen nur mit Pflegeeinrichtungen abgeschlossen werden, die den Anforderungen des § 71 SGB XI genügen und die Gewähr für eine leistungsfähige und wirtschaftliche pflegerische Versorgung bieten (§ 72 Abs. 3 Satz 1 SGB XI). Die Heime müssen daher das für die vollstationäre Pflege notwendige Inventar bereithalten (BSG, Urteil vom 10. Februar 2000 – B 3 KR 17/99 R -; in juris). Der Heimausstattung sind auch solche Gegenstände zuzurechnen, bei denen zwar noch ein gewisser Behinderungsausgleich zu erkennen ist, ganz überwiegend aber die Pflege im Vordergrund steht, weil eine Selbstbestimmung und Teilhabe am Leben in der Gesellschaft (vgl. § 1 Satz 1 SGB IX) nicht mehr möglich ist und eine Rehabilitation damit nicht mehr stattfindet (BSG, Urteil vom 28. Mai 2003 – B 3 KR 30/02 R -; in juris). Welche Hilfsmittel im Einzelnen von der Einrichtung vorzuhalten sind ist insbesondere unter Heranziehung des jeweiligen Versorgungsauftrags sowie ggf. früher in Leistungs- und Qualitätsvereinbarungen (vgl. § 80a SGB XI, gültig bis 30. Juni 2008), nunmehr in den in der jeweiligen Pflegesatzvereinbarung festgelegten wesentlichen Leistungs- und Qualitätsmerkmalen der Einrichtung (vgl. § 84 Abs. 5 SGB XI in der seit 1. Juli 2008 geltenden Fassung des Art. 1 Nr. 50 Buchst. b) Pflege-Weiterentwicklungsgesetz vom 28. Mai 2008, BGBl. I, S. 874) zu bestimmen (BSG, Urteil vom 6. Juni 2002 – B 3 KR 67/01 R -; in juris).
Die gesetzliche Krankenversicherung hat demgegenüber nur solche Hilfsmittel zur Verfügung zu stellen, die nicht der ‚Sphäre‘ der vollstationären Pflege zuzurechnen sind. Das sind im Wesentlichen:
(1) individuell angepasste Hilfsmittel, die ihrer Natur nach nur für den einzelnen Versicherten bestimmt und grundsätzlich nur für ihn verwendbar sind (z. B. Brillen, Hörgeräte, Prothesen);
(2) Hilfsmittel, die der Befriedigung eines allgemeinen Grundbedürfnisses (z. B. Kommunikation oder Mobilität) außerhalb der Einrichtung dienen (BSG, Urteil vom 10. Februar 2000 – B 3 KR 17/99 R -; in juris).
Dass die Klägerin nicht in einem vollstationären Pflegeheim im Sinne der §§ 71 Abs. 2, 72 Abs. 1 SGB XI, sondern in einer Einrichtung im Sinne der §§ 43 a, 71 Abs. 4 SGB XI untergebracht ist, erfordert keine andere Beurteilung. Nach § 71 Abs. 4 SGB XI sind stationäre Einrichtungen, in denen Leistungen zur medizinischen Vorsorge, zur medizinischen Rehabilitation, zur Teilhabe am Arbeitsleben oder am Leben in der Gemeinschaft, die schulische Ausbildung oder die Erziehung kranker oder behinderter Menschen im Vordergrund des Zweckes der Einrichtung stehen, sowie Krankenhäuser keine Pflegeeinrichtungen im Sinne des § 71 Abs. 2 SGB XI. Nach § 61 Abs. 2 SGB XII umfasst die Hilfe zur Pflege häusliche Pflege, Hilfsmittel, teilstationäre Pflege, Kurzzeitpflege und stationäre Pflege. Der Inhalt der Leistungen bestimmt sich nach den Regelungen der Pflegeversicherung für die in § 28 Abs. 1 Nr. 1, 5 bis 8 SGB XI aufgeführten Leistungen; § 28 Abs. 4 SGB XI gilt entsprechend. Danach müssen die Leistungen der Hilfe zur Pflege nach dem SGB XII dem Standard des SGB XI entsprechen. Dies rechtfertigt eine modifizierte Übertragung der oben dargestellten, für Pflegeheime im Sinne der §§ 71 Abs. 2, 72 Abs. 1 SGB XI entwickelten Grundsätze jedenfalls dann, wenn eine Verpflichtung zur Bereitstellung des begehrten Hilfsmittels von der getroffenen Leistungsvereinbarung erfasst wird (BSG, Urteil vom 10. Februar 2000 – B 3 KR 17/99 R -; in juris).
Diese Maßstäbe, denen der erkennende Senat sich anschließt, zugrunde gelegt, handelt es sich bei dem von der Klägerin benötigten Gitterbett um ein Hilfsmittel, das von der vollstationären Einrichtung der Hilfe für behinderte Menschen, in der die Klägerin sich unter der Woche aufhält, vorzuhalten und der Klägerin zur Verfügung zu stellen ist. Anders, als vom SG angenommen, kommt es für die hier vorzunehmende Abgrenzung nicht entscheidend darauf an, ob es sich bei dem begehrten Gitterbett um ein serienmäßig hergestelltes und mehrfach verwendbares Modell oder um ein speziell für die Klägerin und ihre individuellen Bedürfnisse angefertigtes bzw. angepasstes Hilfsmittel handelt. Nach der Rechtsprechung des BSG (Urteil vom 22. Juli 2004 – B 3 KR 5/03 R -; in juris) scheidet ein Sachleistungsanspruch gegen die zuständige Krankenkasse vielmehr aus, wenn der Versicherte wegen des Fehlens eigengesteuerter Bestimmungsmöglichkeiten quasi zum ‚Objekt der Pflege‘ geworden ist und eine Rehabilitation mangels Erfolgsaussichten nicht mehr möglich, der Ist-Zustand der Behinderung also nicht mehr behebbar ist. Sind Hilfsmittel allein der ‚Sphäre‘ der vollstationären Pflege zuzurechnen und nach dem allgemein anerkannten Stand medizinisch-pflegerischer Erkenntnisse notwendiges Inventar für die Pflege, sind diese vom Träger des Heimes zur Verfügung zu stellen. Hierzu zählen z. B. alle Hilfsmittel, die bei Verwirrtheitszuständen, Lähmungen und sonstigen Funktionseinschränkungen üblicher Art (z. B. bei Altersdemenz, Morbus Alzheimer, Folgen eines Schlaganfalls, Multipler Sklerose und Querschnittslähmungen) benötigt werden (BSG, Urteil vom 10. Februar 2000 – B 3 KR 17/99 R -; in juris).
Das von der Klägerin begehrte Gitterbett dient hier allein den medizinisch-pflegerischen Erfordernissen bei der Unterbringung der Klägerin. Es ist nicht erforderlich, um die Realisierung einer Teilhabeleistung zu ermöglichen, sondern nur zum Schutz der Klägerin vor einem Herausfallen aus dem Bett und der damit verbundenen Verletzungsgefahr. Dieses Erfordernis ist ausschließlich der Sphäre des Heimträgers zuzurechnen, der für eine ordnungsgemäße Erfüllung des Versorgungsauftrags Sorge zu tragen hat.
Nach § 75 Abs. 3 SGB XII hat der Träger der Sozialhilfe mit Einrichtungen nach § 13 SGB XII Vereinbarungen, die den Grundsätzen der Wirtschaftlichkeit, Sparsamkeit und Leistungsfähigkeit entsprechen müssen, über den Inhalt, Umfang und Qualität der Leistungen (Leistungsvereinbarung), die Vergütung, die sich aus Pauschalen und Beträgen für einzelne Leistungsbereiche zusammensetzt (Vergütungsvereinbarung) und die Prüfung der Wirtschaftlichkeit und Qualität der Leistungen (Prüfungsvereinbarung) zu treffen. Nach § 76 Abs. 1 SGB XII muss die Vereinbarung über die Leistung die wesentlichen Leistungsmerkmale festlegen, mindestens jedoch die betriebsnotwendigen Anlagen der Einrichtung, den von ihr zu betreuenden Personenkreis, Art, Ziel und Qualität der Leistungen, Qualifikation des Personals sowie die erforderliche rechtliche und personelle Ausstattung. In die Vereinbarung ist die Verpflichtung der Einrichtung aufzunehmen, im Rahmen des vereinbarten Leistungsangebotes Leistungsberechtigte aufzunehmen und zu betreuen. Die Leistungen müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein und dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten (vgl. Thüringer LSG, Urteil vom 28. Januar 2013 – L 6 KR 955/09 -; in juris).
Eine entsprechende Vereinbarung ist hier zwischen dem Landkreis Breisgau-Hochschwarzwald als örtlich zuständigem Träger der Sozialhilfe und dem Beigeladenen zu 2) getroffen worden. Nach § 2 Abs. 2 dieser Vereinbarung erbringt der Beigeladene zu 2) stationäre Hilfe inklusive hausinternem tagestrukturierendem Angebot für geistig und/oder mehrfachbehinderte Erwachsene. Die Leistungen umfassen nach § 2 Abs. 1 der Vereinbarung die Bereitstellung von Unterkunft und Verpflegung, die Maßnahmen zur Beratung, Betreuung, Förderung und Pflege, sowie die Bereitstellung der betriebsnotwendigen Anlagen einschließlich ihrer Ausstattung. Die geschuldete Qualität der Ausstattung richtet sich nach den Erfordernissen einer bedarfsgerechten Versorgung des jeweiligen Hilfeempfängers (§ 2 Abs. 4 der Vereinbarung). Die Zurverfügungstellung eines für den Schutz der Klägerin objektiv erforderlichen Gitterbetts zählt danach zu den vom Heimträger geschuldeten Leistungen. Im Ergebnis scheidet deshalb ein Sachleistungsanspruch gegen die Beigeladene zu 1) aus.
Die Klägerin hätte keinen Anspruch gegen die Beklagte auf die begehrte Sachleistung. Nach § 40 Abs. 1 Satz 1 SGB XI haben Pflegebedürftige Anspruch auf Versorgung mit Pflegehilfsmitteln, die zur Erleichterung der Pflege oder zur Linderung der Beschwerden des Pflegebedürftigen beitragen oder ihnen eine selbstständigere Lebensführung ermöglichen, soweit die Hilfsmittel nicht wegen Krankheit oder Behinderung von der Krankenversicherung oder anderen zuständigen Leistungsträgern zu leisten sind. Allerdings sind Leistungen der häuslichen Pflege bei Unterbringung in einer stationären Pflegeeinrichtung oder in einer Einrichtung im Sinne des § 71 Abs. 4 SGB XI nach § 36 Abs. 1 Satz 2 2. Halbs. SGB XI generell ausgeschlossen. Die Begrenzung auf die häusliche Pflege ist auch sachgerecht, weil individuelle Pflegehilfsmittel im Pflegeheim oder in einer Einrichtung nach § 71 Abs. 4 SGB XI wegen der dort vorhandenen Ausstattung regelmäßig nicht benötigt werden (Thüringer LSG, Urteil vom 28. Januar 2013 – L 6 KR 955/09 -; in juris).
Vorliegend geht es im Wesentlichen um die Abgrenzung der Leistungsverpflichtung von gesetzlicher Kranken- und sozialer Pflegeversicherung und hier insbesondere um die Vorhaltepflicht des Pflegeheimes, die wiederum entscheidend vom jeweiligen Versorgungsauftrag sowie von den Leistungs- und Qualitätsvereinbarungen zwischen den Vertragsparteien abhängt.