Grundsätzliches zur Systematik der Abgrenzung von Pflegehilfsmitteln zu Hilfsmitteln der Krankenversicherung
BSG, Urteil vom 15.11.2007, B 3 A 1/07 R
Die Einführung der Pflegeversicherung hat die Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung für Hilfsmittel i.S.v. § 33 SGB V grundsätzlich unberührt gelassen habe.
Ein Anspruch auf Pflegehilfsmittel besteht nur dann, wenn diese allein oder ganz überwiegend der Erleichterung der Pflege oder einem der beiden anderen in § 40 Abs. 1 Satz 1 SGB IX genannten Zwecke dienen.
Hilfsmittelverzeichnisse gemäß § 128 SGB V und § 78 Abs. 2 Satz 2 SGB XI seien als reine Auslegungs- und Orientierungshilfen für die medizinische und pflegerische Praxis zu verstehen. Sie verkörperten keine abschließende, die Leistungspflicht der Kranken- und Pflegekassen im Sinne einer ‚Positivliste‘ beschränkende Regelung.
Ungeachtet der Rechtsnatur der Verzeichnisse als Auslegungs- und Orientierungshilfe erfolge eine grundsätzliche Weichenstellung zur Abgrenzung der Leistungsbereiche der GKV und der Sozialen Pflegeversicherung bei der Aufstellung und Fortführung der beiden Verzeichnisse: In das Hilfsmittelverzeichnis der GKV seien alle Gegenstände aufzunehmen, die generell nach ihrer Konstruktion, Ausstattung, Funktion und Zweckbestimmung dazu geeignet seien, den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern (erste Variante), einer drohenden Behinderung vorzubeugen (zweite Variante) oder eine Behinderung auszugleichen (dritte Variante). Treffe eine Variante zu, sei ein Hilfsmittel in das Hilfsmittelverzeichnis der GKV einzutragen, auch wenn es dazu beitragen könne, die Pflege eines Pflegebedürftigen zu erleichtern bzw. seine Beschwerden zu lindern oder ihm eine selbstständigere Lebensführung zu ermöglichen.
Insbesondere die dem Behinderungsausgleich – nur oder auch – dienenden Hilfsmittel wirkten i.d.R. auch pflegeerleichternd. Dennoch bleibe es bei der Zuständigkeit der Krankenkasse.
Auch Gegenstände die von vornherein über eine Doppelfunktion als Behinderungsausgleich und Pflegeerleichterung verfügten, seien nach der eindeutigen Regelung des § 78 Abs. 2 Satz 2 SGB XI ausschließlich im Hilfsmittelverzeichnis der GKV aufzuführen. Einmalwindeln seien z.B. bei Inkontinenz erwachsener Versicherter Pflegehilfsmittel, weil sie zur Erleichterung der Pflege beitragen, und andererseits Hilfsmittel der GKV, soweit sie den Betroffenen in die Lage versetzen, Grundbedürfnisse des Lebens, wie etwa die Teilnahme am gesellschaftlichen Leben, zu befriedigen.
Für das Pflegehilfsmittelverzeichnis blieben dementsprechend nur jene Mittel übrig, die generell nach ihrer Konstruktion, Ausstattung, Funktion und Zweckbestimmung die Pflege erleichtern, die Beschwerden lindern bzw. eine selbstständigere Lebensführung ermöglichen, ohne als allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens einzustufen zu sein.
Folglich müsse vorrangig stets die Zuständigkeit der Krankenkassen geprüft werden. Die Regelung des § 40 Abs. 1 SGB XI dürfe bei dieser Prüfung keine Rolle spielen, weil eine Zuständigkeitsverlagerung weder bezweckt war noch stattgefunden habe. Erst wenn nach Prüfung ein Anspruch auf ein im Hilfsmittelverzeichnis der GKV aufgeführtes Hilfsmittel zu verneinen sei, sei der Weg für die Prüfung eines Anspruchs nach § 40 Abs. 1 SGB XI eröffnet.
Ob ein Hilfsmittel trotz seiner Aufführung im Hilfsmittelverzeichnis der GKV nach § 40 Abs. 1 SGB XI einem Pflegebedürftigen als Pflegehilfsmittel zu Verfügung gestellt werden müsse, sei nach den konkreten Umständen des Einzelfalls zu entscheiden. Dabei sei zu beachten, dass die Leistungspflicht der Pflegekassen lediglich ergänzenden dort einsetze, wo das Recht der Krankenversicherung für bestimmte Hilfsmittel keine Leistungspflicht vorsehe. Die Pflegekassen haben nur ergänzende Versorgungspflichten für Pflegehilfsmittel zu übernehmen, die vor der Einführung der Pflegeversicherung von den Versicherten aus eigenen Mitteln bzw. von der Sozialhilfe beschafft werden mussten.
Für ein bestimmtes Hilfsmittel sei somit im konkreten Fall immer nur entweder die GKV oder die Soziale Pflegeversicherung eintrittspflichtig. Der Versicherte könne nicht auf § 40 Abs. 1 SGB XI zurückgreifen, wenn er ein der GKV unterfallendes Hilfsmittel begehre, die Krankenkasse aber im konkreten Fall nicht leistungspflichtig sei. Die Leistungspflicht der Pflegekasse trete auch nicht vergleichbar der Sozialhilfe subsidiär ein, wenn im Einzelfall kein vorrangiger Versicherungsschutz bestehe. Doppelte Zuständigkeiten für Sozialleistungen seien nur ausnahmsweise anzunehmen und jeweils ausdrücklich angeordnet. Im Verhältnis zur GKV ergebe sich aus § 13 SGB XI im Hilfsmittelbereich keine Überschneidung.