Amtsgericht Garmisch-Partenkirchen

Az.:        B XVII 285/15, UL-Nr: 306/16

Beschluss vom 29.12.2016

1. Das Unterbringungsverfahren wird eingestellt.
2. Im konkreten Fall bedarf eine mit Zustimmung des Betreuers verabreichte Gabe der Substanz  Lorazepam im  keiner Genehmigung des Betreuungsgerichts, weder nach § 1906 Abs. 4 BGB  noch nach § 1904 BGB.

Gründe:

1. Bei der im Heim lebenden Betroffenen, geboren am 15.09.1941, besteht eine weit fortgeschrittene demenzielle Entwicklung, aufgrund der zusätzlich bekannten Gefäßrisikofaktoren ist von einer vaskulären Demenz (ICD- 10 F01.1) oder einem Mischtyp aus vaskulärer Demenz und degenerativem Hirnabbauprozess (ICD-1 0 FOO.2, G30.8). Bei bekannten depressiven Episoden ist zusätzlich eine organisch affektive Psychose mit depressiv ängstlicher Symptomatik gegeben. Nach übereinstimmenden Angaben des Pflegepersonals wie auch der behandelnden Hausärztin neigt die Betroffene im Rahmen ihrer Grunderkrankung zu Unruhezuständen mit ausgeprägt ängstlichem Charakter, verbunden mit nicht näher zu ergründendem Suchverhalten. Die Betroffene neigt  vor allem in den späten Nachmittagsstunden zu zunehmender Unruhe und ängstlicher Getriebenheit, sie sei dann „auf der Suche“, wirke sehr getrieben.  Unter der mit Zustimmung des Betreuers verabreichten Medikation mit Lorazepam 1 mg (0-0-1 (20.00 Uhr)-O)  hat sich die Betroffene in ihrem Zustandsbild stabilisiert, sie wirkt nach Beschreibung der Pflege   nicht gedämpft.
2. Die angewandte Maßnahme  hat keinen freiheitsentziehenden Charakter. Eine Genehmigung ist daher nicht erforderlich.Die Verabreichung eines Medikaments stellt eine freiheitsentziehende Maßnahme im Sinne des § 1906 Abs. 4 BGB dar, wenn die Betroffene durch sie gezielt in seiner körperlichen Bewegungsfreiheit eingeschränkt werden soll. Eine Medikation ist immer dann als unterbringungsähnlich im Sinn des § 1906 Abs. 4 BGB einzustufen, wenn sie die Bewegungsfreiheit des einwilligungsunfähigen Betroffenen über einen längeren Zeitraum oder regelmäßig begrenzt und dies zumindest auch bezweckt. Vgl. BGH, Beschluss vom 7. Januar 2015 – XII ZB 395/14.

Während die mechanische Freiheitsentziehung sich nur auf die materiellen Freiheitsgarantien des Art. 2 Abs. 2 GG allein bezieht, wird die medikamentöse Freiheitsentziehung in doppelter Hinsicht grundrechtsrelevant. BVerfG, 2 BvR 882/09 = FamRZ 2011, 1129, 1130, vgl. Wagner, in: Kammeier, Maßregelvollzugsrecht, 3. Aufl. 2010, Rz. D 146; Lesting, in: Marschner/Volckart/Lesting, Freiheitsentziehung und Unterbringung, 5. Aufl. 2010, Rz. B 208; Hell, in: Rössler/Hoff, Psychiatrie zwischen Autonomie und Zwang, 2005, 89, 94. Der in einer medikamentösen Fixierung liegende Eingriff berührt nicht nur die Bewegungsfreiheit zur Aufenthaltsveränderung, sondern darüber hinaus auch die körperliche Integrität eines Betroffenen. Die Gabe von Neuroleptika stellt nach dem Verständnis des Bundesverfassungsgerichts „einen besonders schweren Grundrechtseingriff auch im Hinblick auf die Wirkungen dieser Medikamente dar“. BVerfG, 2 BvR 882/09 = FamRZ 2011, 1129, 1132 Psychotrope Substanzen  sind auf die Veränderung seelischer Abläufe gerichtet und berühren daher in besonderem Maße den Kern der Persönlichkeit.

Lorazepam gehört zur Gruppe der sogenannten Benzodiazepine als eine psychotrope Substanz. Wesentliche Indikationen in der Anwendung sind Angstlösung, Muskelrelaxierung, Beruhigung und Schlafförderung. Darüber hinaus dienen sie der antiepileptischen Behandlung.  Benzodiazepine  werden aufgrund ihrer beruhigenden, Angst lösenden und zumeist auch Schlaf anstoßenden Wirkung zur Sedierung eingesetzt. Oft ist die Sedierung von agitiert-verwirrten oder hochgradig ängstlichen Patienten die beabsichtigte und erwünschte Wirkung. Sie sind besonders zur medikamentösen Freiheitsentziehung geeignet. Benzodiazepine, die gezielt zum Zweck der Bewegungseinschränkung (z. B. Agitiertheit, Poriomanie) oder zur Ruhigstellung (Autoaggression, Unruhe, etc.) verabreicht werden, stellen medikamentöse Freiheitsentziehungen dar.

Im vorliegenden Fall ist mit der Verabreichung einer Tablette Lorazepam gegen 20.00 Uhr  abends  ein vorrangig angstösender, also subjektives Leiden lindernder therapeutischer Zweck feststellbar.

Im vorliegenden Fall wird Lorazepam 1 mg somit entsprechend der vorliegenden Erkrankung bestimmungsgemäß und nicht vorrangig freiheitsentziehender Zielsetzung eingesetzt. Unter Berücksichtigung der vorbekannten depressiven Erkrankung der Betroffenen sind ängstlich gefärbte Unruhezustände im Rahmen einer nachvollziehbar. Ängste und dadurch entstandene innere Unruhe stellen ein erhebliches subjektives Leiden der Betroffenen dar.  Eine medizinisch zulässige Behandlungsmöglichkeit einer ängstlichen Unruhe ist die Gabe eines anxiolytisch wirksamen Benzodiazepins.

Eine freiheitsentziehende Zielsetzung liegt nicht vor, weil die Unterbindung des Bewegungsbedürfnisses  eine Nebenwirkung eines angstdämpfenden therapeutischen Zweckes darstellt, weil ein subjektives Leiden der Betroffenen gezielt unterbunden werden soll. Bei der vorliegenden  Behandlung von  Symptomen der Ängstlichkeit steht der subjektive Leidensdruck der Betroffenen im Vordergrund, eine Ruhigstellung  ist  nicht unmittelbar bezweckt, sondern allenfalls eine in Kauf genommene Nebenwirkung. Dass im vorliegenden Fall die Gabe eines Anxiolytikums neben der anxiolytischen Wirkung gegen Abend auch eine schlaffördernde Wirkung zeigt, stellt in diesem Fall aus gutachtlicher Sicht eine in Kauf genommene Nebenwirkung, jedoch nicht per se eine freiheitsentziehende Maßnahme dar.

3. Auch nach § 1904 BGB bedarf der Einsatz konkret keiner Genehmigung, weil keine ausreichenden Anhaltspunkte für begründete Gefahr bestehen, dass die Betreute aufgrund der Maßnahme einen schweren und länger dauernden gesundheitlichen Schaden erleidet. Hinsichtlich einer möglichen Abhängigkeitsentwicklung kann zum gegenwärtigen Zeitpunkt festgehalten werden, dass Anhaltspunkte bei der Betroffenen nicht vorliegen.

Das Gericht hat vom Gesetzgeber in § 1904 BGB eine zusätzliche Verantwortung erhalten, weil die Einwilligung des Betreuers in eine einen ärztlichen Eingriff der Genehmigung des Gerichts bedarf, wenn die begründete Gefahr besteht, dass der Betreute aufgrund der Maßnahme einen schweren und länger dauernden gesundheitlichen Schaden erleidet.

Eine große Gefahr, die von pharmazeutischen Erzeugnissen ausgeht, ist die Ausbildung einer Sucht. Nahezu jedes Pharmakon ist nicht nur Heilmittel, sondern stellt gleichzeitig eine potentiell schädigende Substanz dar. Es kommt auf den Verwendungszweck, die Menge und die Verträglichkeit an. Die mögliche süchtige Entgleisung eines Betreuten muss in Betracht gezogen werden und ist zu bedenken, denn die Medikamentensucht stellt einen schweren und langer dauernden gesundheitlichen Schaden im Sinne des Gesetzes dar.

Bei einer über Monate oder gar Jahre währenden medikamentösen Behandlung, also einer Dauertherapie, werden Nebenwirkungen oft einen erheblichen gesundheitsbedrohlichen Charakter annehmen und unter Umständen zum Tode führen. Ein Abwägen zwischen den heilenden und schädigenden Potenzen des Arzneimittels ist dann notwendig. Maßstab der Überlegungen hat das Wohl des betroffenen Betreuten zu sein, § 1901 BGB. Abzuwägen ist ein gegenwärtiger Zustand mit den Leiden und Schmerzen, die durch die ärztliche Behandlung gemildert oder gar gebessert werden können mit der Aussicht, dass das subjektive Gefühl eines gewissen Wohlbefindens möglicherweise lediglich auf Kosten der Lebenslänge erreicht wird.

Benzodiazepine sind unter Beachtung der Kontraindikationen zwar relativ nebenwirkungsarme Medikamente, limitierend für den therapeutischen Einsatz ist die mögliche Entwicklung einer Abhängigkeit.

Hinsichtlich einer möglichen Abhängigkeitsentwicklung kann entsprechend der Klassifikation des ICD-10 zum gegenwärtigen Zeitpunkt festgehalten werden, dass eine solche bei der Betroffenen aus gutachterlicher Sicht nicht vorliegt.

Nach den Klassifikationsschemata des ICD-10 wird die Diagnose eines Abhängigkeitssyndroms dann gestellt, wenn drei der folgenden Kriterien während des vorangegangenen Jahres gemeinsam erfüllt gewesen sind.

1. starkes, oft unüberwindbares Verlangen, die Substanz einzunehmen,
2. Schwierigkeiten, die Einnahme zu kontrollieren,
3. körperliche Entzugssymptome,
4. die benötigte Menge wird immer größer, um die gewünschte Wirkung zu erlangen,
5. eine fortschreitende Vernachlässigung anderer Verpflichtungen, Aktivitäten, Vergnügen oder Interessen (das Verlangen nach der Droge wird zum Lebensmittelpunkt),
6. ein fortdauernder Gebrauch der Substanz wider besseren Wissens und trotz eintretender schädlicher Folgen.

Die Kriterien sind derzeit nicht bei der Betroffenen erfüllt.

Gemäß § 280 Abs. 1 Satz 2 FamFG erfüllt der Sachverständige die in einem Betreuungsverfahren für die Erstellung eines Gutachtens erforderlichen Qualifikationskriterien eines  Sachverständigen, nämlich  Arzt für Psychiatrie oder Arzt mit Erfahrung auf dem Gebiet der Psychiatrie zu sein (BGH Beschluss vom 16. Mai 2012 – XII ZB 454/11 – FamRZ 2012, 1207 Rn. 14). Der Sachverständige ist Arzt mit großer Erfahrung auf dem Gebiet der Psychiatrie und für die Beurteilung der gestellten Fragestellung in besonderer Weise qualifiziert. Seine Sachkunde ist vom Gericht geprüft (BGH; Beschluss vom 16. Dezember 2015 – XII ZB 381/15 – FamRZ 2016, 456 Rn. 14 mwN). Zudem ist er gerichtsbekannt ein außerordentlich sorgfältiger und fachlich hoch kompetenter Sachverständigen, der dem Richter aus vielen Betreuungs- und Unterbringungsverfahren als gewissenhaft arbeitend und mit hoher Unabhängigkeit und Fachkunde bekannt ist. Insbesondere zeichnen sich seine Gutachten durch eine kritische Auseinandersetzung mit Vordiagnosen und gewissenhafter eigener Diagnostik aus.