Die Anbringung des Bettgitters und der Gurtfixierungen hat sich nach Rücksprache mit dem Pflegedienst in der Einrichtung seit einiger Zeit als nicht mehr notwendig erwiesen.
Durch umfangreiche Erprobungen von alternativen Maßnahmen in Zusammenarbeit der beteiligten Pflegeheime und der Verfahrenspflegerin konnte eine Situation geschaffen werden, die durch den Einsatz eines speziellen Pflegebettes möglich wurde.
Mit diesem speziellen Bett kann für die Nacht und Ruhephasen die Sturzhöhe bei einem unkontrollierten Versuch, das Bett zu verlassen erheblich reduziert werden. Tatsächlich ergaben die Beobachtungen auch, dass es bei niedriger Einstellung des Bettes nicht zu Sturzereignissen kommt.
Damit konnten die bislang bestehenden massiven Gefahren eines erneuten Sturzereignisses aus Standhöhe abgewendet werden, die Bewohnerin selbst empfand sich durch die Fixierungsmaßnahmen massiv eingeschränkt.
In dieser Situation war unter Verhältnismäßigkeitsgesichtspunkten besonderes Augenmerk darauf zu richten, ob alle Möglichkeiten unterhalb der Anwendung fixierender Maßnahmen ausgeschöpft sind, entsprechende Gefahrensituationen abzuwehren. Dabei muss beachtet werden, dass die Würde sowie die Interessen und Bedürfnisse der Bewohner vor Beeinträchtigungen zu schützen und die Selbstständigkeit, die Selbstbestimmung und die Selbstverantwortung der Bewohner zu wahren und zu fördern sind.
Freiheitsentziehende Maßnahmen stellen einen erheblichen Eingriff in die Selbstbestimmung und Selbständigkeit eines Menschen dar. Freiheitsentziehende Maßnahmen sind nur nach gewissenhafter Abwägung der Freiheitsrechte mit den Fürsorgepflichten unter bedingungsloser Beachtung der Würde des Menschen und seiner Selbstbestimmung anzuwenden.
Sie sind deshalb auf das unbedingt notwendige Maß zu beschränken. Freiheitsentziehende Maßnahmen sind immer das letzte Mittel der Wahl.
Zur Überzeugung des Gerichts und nach mehreren Erörterungen mit der Betroffenen besteht im Interesse der Erhaltung einer mit der Menschenwürde vereinbarbaren Lebensqualität der Betroffenen die realistische Möglichkeit, Gefahrensituationen auch ohne körperliche Einschränkungen zu verringern. Es gibt keine hinreichenden Anhaltspunkte dafür, dass dieses Vorgehen keine ausreichende Maßnahme darstellen soll, Sturzisiken aus dem Bett in einem ausreichenden Maße zu vermindern.
Im Interesse der Lebensqualität der Betroffenen auf der Grundlage ihres eigenen Wunsches, das Bettgitter und die Gurtfixierungen nicht anzubringen, müssen verbleibende geringe Restrisiken auch hingenommen werden. Keinesfalls rechtfertigt allein die Intention, Stürze allgemein zu vermeiden, in jedem Fall den Einsatz freiheitsentziehender Maßnahmen. Dass es dabei im Wege der Realisierung des allgemeinen Lebensrisikos gelegentlich zu Stürzen kommt, ist nach dem Stand der Rechtsprechung, so bedauerlich sie sind, im Interesse des allgemeinen Persönlichkeitsrechts und der Menschenwürde der Heimbewohner hinzunehmen.