Sozialgericht Augsburg , S 12 KR 261/02, 20.10.2005

Werden in einer Einrichtung der Behindertenhilfe schwer körperbehinderte, rollstuhlpflichtige Personen gepflegt, dann stellt es eine Selbstverständlichkeit dar, dass entsprechende pflegeerleichternde Hilfsmittel im Heim zur Verfügung stehen. Dazu gehören höhenverstellbare Pflegebetten ebenso wie eine entsprechende Einrichtung von Bädern und Toiletten.

Dass die Leistungsvereinbarung zwischen der und dem Sozialhilfeträger keine Vereinbarungen über eine Hilfsmittelausstattung trifft, kann nicht zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung gehen.

 

Sozialgericht Augsburg , S 12 KR 261/02, 20.10.2005

Streitig ist die Lieferung eines Pflegebettes in einem Wohnheim der Behindertenhilfe.

Der am 1959 geborene Kläger (Pflegestufe II)  ist körperlich und geistig behindert. Es besteht eine Halbseitenlähmung links mit Steh- und Gehunfähigkeit, Rollstuhlpflichtigkeit und Gebrauchsunfähigkeit der linken Hand. In geistiger Hinsicht liegt eine schwere Intelligenzminderung vor. Er lebt im Wohnheim der Lebenshilfe.

Der Kläger hat keinen Anspruch auf Versorgung mit einem elektrisch verstellbaren Pflegebett durch die Krankenkasse oder Pflegekasse. Pflegehilfsmittel sind nur bei häuslicher Pflege als Leistung vom Gesetzgeber vorgesehen.

Nach § 27 Abs. 1 SGB V haben Versicherte Anspruch auf Krankenbehandlung, wenn sie notwendig ist, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern. Das beantragte elektrisch verstellbare Pflegebett hat jauch eine pflegeerleichternde Funktion und stellt eine Überversorgung dar, weshalb der Kläger keinen Anspruch hierauf hat.

Zur Überzeugung des Gerichts ist es nicht notwendig, den Kläger mit einem elektrisch verstellbaren Pflegebett zu versorgen, damit er selbstständig die Urinflasche benutzen kann. Hierfür würde auch ein hinsichtlich des Kopfteiles elektrisch verstellbarer Bettrahmen genügen. Das Pflegebett bietet insbesondere  weitere Funktionen, die vom Kläger zum Behinderungsausgleich nicht genutzt werden können und sollen und geht damit über das Maß des Notwendigen hinaus.

Die Pflicht der gesetzlichen Krankenversicherung zur Versorgung der Versicherten mit Hilfsmitteln endet nach der Konzeption des SGB V und des SGB XI dort, wo bei vollstationärer Pflege die Pflicht des Heimträgers auf Versorgung der Heimbewohner mit Hilfsmitteln einsetzt (BSG vom 10.02.2000, B 3 KR 26/99 R und B 3 KR 17/99 R). Das im Rahmen des üblichen Pflegebetriebes notwendige Inventar an Hilfsmitteln für eine vollstationäre Pflege ist von den Heimen bereitzuhalten. Zu dieser Vorhaltepflicht hat das BSG in seiner Entscheidung vom 06.06.2002 (B 3 KR 5/02 R in SozR 3-2500 § 33 Nr. 43) ausgeführt, dass diese Vorhaltepflicht entscheidend vom Versorgungsauftrag und der jeweiligen Leistungs- und Qualitätsvereinbarung abhänge. Soweit der Versorgungsvertrag, den die Pflegekassen mit dem Heimträger abschließen, nichts Ausdrückliches zur Heimausstattung vorschreibt, sei lediglich die zur Durchführung von üblichen Maßnahmen der Grundpflege und der hauswirtschaftlichen Versorgung erforderliche Ausstattung vorzuhalten, weil sich dies aus dem Wesen jeder Pflegeeinrichtung ohne Weiteres ergebe.

Besteht der Verwendungszweck eines Gegenstandes ganz überwiegend darin, die Durchführung der Pflege zu ermöglichen oder zu erleichtern, so begründet allein die Tatsache, dass er auch zum Behinderungsausgleich eingesetzt wird, noch nicht die Leistungspflicht der Krankenkasse.

Beispiele für diese Kategorie sind der einfache Schieberollstuhl, der primär Transportfunktionen innerhalb des Heimes erfüllt sowie das Pflegebett (BSG vom 06.06.2002 a.a.O. und BSG vom 24.09.2002, – B 3 KR 15/02 R – in SozR 3-2500 § 33 Nr. 47). Es sind also auch solche Gegenstände der Heimausstattung zuzurechnen, bei denen zwar noch ein gewisser Behinderungsausgleich zu erkennen ist, bei denen aber ganz überwiegend die Pflege im Vordergrund steht, weil eine Selbstbestimmung und Teilhabe am Leben in der Gesellschaft nicht mehr möglich ist, eine Rehabilitation damit nicht mehr stattfindet (BSG vom 28.05.2003, a.a.O.). Ist dies aber noch der Fall, bleibt die Leistungszuständigkeit der Krankenkasse wie bei der Behandlungspflege bestehen.

Denn die Krankenkasse ist im Unterschied zur Pflegekasse Rehabilitationsträger und ihre Leistungsverpflichtung ist gegenüber den Leistungen der Pflegeversicherung vorrangig. Übergeordnetes Ziel jeder Rehabilitation ist es dabei, behinderten Menschen eine selbstbestimmte, gleichberechtigte Teilhabe am Leben in der Gesellschaft zu ermöglichen oder diese zu fördern (§§ 1, 4 Abs. 1 Nr. 4 SGB IX). Soweit es dabei um den Ausgleich einer Behinderung sowie die Vermeidung oder Minderung von Pflegebedürftigkeit geht (§ 4 Abs. 1 Nr. 1 und Nr. 2 SGB IX) müssen Leistungen deshalb auf eine Förderung der Selbstbestimmung und gleichberechtigten Teilhabe am Leben in der Gesellschaft ausgerichtet sein, um als Maßnahme der Rehabilitation die Leistungspflicht der Krankenkassen zu begründen. Die Beigeladene zu 2. und mit ihr der Klägerbevollmächtigte argumentieren, dass der Kläger nicht in einem Pflegeheim lebt sondern in einer Einrichtung der Behindertenhilfe nach § 43a SGB XI und dass ein Versorgungsvertrag wie mit einem Pflegeheim nicht geschlossen sei. Jedoch hat das BSG in seinen beiden Urteilen vom 10.02.2000 nicht grundsätzlich danach unterschieden, ob der Versicherte vollstationär in einem Pflegeheim oder in einer Einrichtung nach § 43a SGB XI untergebracht war. Vollstationäre Pflege im Sinne des SGB XI wird nicht nur in Pflegeheimen nach § 43 SGB XI geleistet, sondern auch in vollstationären Einrichtungen der Hilfe für behinderte Menschen (§ 43a SGB XI). Das BSG stellt für den Fall, dass ein Versorgungsvertrag keine ausreichenden Regelungen zur Ausstattung mit Hilfsmitteln trifft, entscheidend darauf ab, was üblicherweise als zur Ausstattung eines Heimes, das vollstationäre Pflege betreibt, gehörend anzusehen ist. Diese Kriterien sind auch bei einer Einrichtung der vollstationären Behindertenhilfe heranzuziehen, bei der überhaupt kein Versorgungsvertrag existiert.

Dass die Leistungsvereinbarung zwischen der Einrichtung der Behindertenhilfe und dem Sozialhilfeträger keine Vereinbarungen über eine Hilfsmittelausstattung trifft, kann nicht zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung gehen. Im konkreten Wohnheim werden Menschen betreut, die überwiegend sowohl geistig als auch körperlich behindert sind. Dabei handelt es sich auch um schwerer Körperbehinderte und Rollstuhlpflichtige. Werden schwer körperbehinderte, rollstuhlpflichtige Personen gepflegt, dann stellt es nach Auffassung des Gerichts eine Selbstverständlichkeit dar, dass entsprechende pflegeerleichternde Hilfsmittel im Heim zur Verfügung stehen. Dazu gehören höhenverstellbare Pflegebetten ebenso wie eine entsprechende Einrichtung von Bädern und Toiletten.

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