LSG Bayern, Urteil vom: 07.11.2012 , L 2 P 66/11

Das Pflegebett …  unterfällt der im Pflegehilfsmittelverzeichnis genannten Gruppe der motorisch höhenverstellbaren Pflegebetten mit verstellbarer Liegefläche.

Eine Erstattung der Kosten durch die private Pflegeversicherung wäre dann ausgeschlossen, wenn das Pflegehilfsmittel in häuslicher Pflege nicht alleine oder jedenfalls schwerpunktmäßig der Pflege, sondern vorwiegend dem Behinderungsausgleich dient. Der Begriff der ‚Pflege‘, dem das Hilfsmittel alleine oder schwerpunktmäßig zu dienen hat, ist so auszulegen, dass es genügt, wenn das Hilfsmittel der Erleichterung der Pflege, der Linderung der Beschwerden der versicherten Person oder der Ermöglichung einer selbstständigeren Lebensführung dient.

Der Schwerpunkt der festgestellten Zwecke des Hilfsmittels liegt vorliegend in der Erleichterung der Pflege, der Linderung der Beschwerden und der Ermöglichung einer selbstständigen Lebensführung, während der gleichzeitig erreichte Behinderungsausgleich sich lediglich als zwangsläufige Folge des Erreichens der übrigen Zwecke darstellt.

LSG Bayern, Urteil vom: 07.11.2012 , L 2 P 66/11

 

Streitig ist die Erstattung der Kosten für ein Pflegebett in der privaten Pflegepflichtversicherung.

Der 1961 geborene Kläger ist bei einem privaten Krankenversicherungsunternehmen privat kranken- und pflegeversichert. Er leidet unter anderem an einer Muskeldystrophie, einer respiratorischen Insuffizienz und Myxödemen an Füßen und Unterschenkeln. Die erblich bedingte Muskeldystrophie ist 1993 zum Ausbruch gekommen und hat zu einer erheblichen Schwächung aller Muskeln geführt. Da auch die Atemmuskulatur betroffen ist, muss der Kläger nachts über eine Maske beatmet werden. Der Kläger kann weder selbstständig stehen noch gehen und ist in Pflegestufe II eingruppiert. Es liegt ein Grad der Behinderung von 100 mit den Merkzeichen G, aG, B und H vor. Zusätzlich leidet der Kläger an einem Morbus Basedow, der am 20.01.2007 diagnostiziert wurde. Dieser hat anfänglich zu einer Über-, später zu einer Unterfunktion der Schilddrüse geführt. Als Folge der Schilddrüsenerkrankung kam es zur Ausbildung von Myxödemen im April 2008.

Der Kläger war von der Beklagten am 31.01.2008 mit einem Pflegebett Modell Burmeier Westfalia versorgt worden. Mit Schreiben vom 07.11.2009 übersandte der Kläger der Beklagten die ärztliche Verordnung und einen Kostenvoranschlag für das Pflegebett Völker 3080 K und beantragte die Kostenübernahme. Mit Schreiben vom 12.11.2009 lehnte die Beklagte den Antrag vom 07.11.2009 bezüglich der Kostenübernahme für ein Völker-Pflegebett ab.

 

Die Klage ist begründet. Der Kläger hat nach § 192 Abs. 6 Versicherungsvertragsgesetz (VVG) i.V.m. § 4 Abs. 7 des Teils I (Bedingungsteil) der Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) für die private Pflegepflichtversicherung (MB/PPV) 2009 und Nr. 4 des Tarifs PV Anspruch auf Erstattung der Kosten für das Pflegebett Völker 3082 K abzüglich der Selbstbeteiligung.

Bei der Pflegekrankenversicherung ist der Versicherer gemäß § 192 Abs. 6 VVG verpflichtet, im Fall der Pflegebedürftigkeit im vereinbarten Umfang die Aufwendungen für die Pflege der versicherten Person zu erstatten (Pflegekostenversicherung) oder das vereinbarte Tagegeld zu leisten (Pflegetagegeldversicherung). Gemäß § 4 Abs. 7 Satz 1 MB/PPV 2009 haben versicherte Personen nach Nr. 4 des Tarifs PV Anspruch auf Ersatz von Aufwendungen für Pflegehilfsmittel oder deren leihweise Überlassung, wenn und soweit die Pflegehilfsmittel zur Erleichterung der Pflege oder zur Linderung der Beschwerden der versicherten Person beitragen oder ihr eine selbstständigere Lebensführung ermöglichen und die Versorgung notwendig ist.

Gemäß Nr. 4 Satz 1 des Tarifs PV erstattet der Versicherer die im Pflegehilfsmittelverzeichnis der privaten Pflegepflichtversicherung aufgeführten Pflegehilfsmittel. Im Pflegehilfsmittelverzeichnis der privaten Pflegepflichtversicherung sind unter Nr. 1.2.1 als Pflegehilfsmittel zur Erleichterung der Pflege sowohl manuell als auch motorisch höhenverstellbare Pflegebetten mit verstellbarer Liegefläche aufgeführt, unter Nr. 1.2.2 darüber hinaus Pflegebettenzubehör wie Bettverlängerungen, Bettgalgen, Aufrichthilfe und Seitengitter.

Aufwendungen für im Pflegehilfsmittelverzeichnis nicht aufgeführte Pflegehilfsmittel sind gemäß Nr. 4 Satz 3 Tarif PV im Einzelfall nur dann erforderlich, wenn die Voraussetzungen in § 4 Abs. 7 Satz 1 Hs. 2 erfüllt und die Pflegehilfsmittel nicht wegen Krankheit oder Behinderung von der Krankenversicherung oder anderen zuständigen Leistungsträgern zu leisten sind. Dabei können Pflegehilfsmittel gemäß Nr. 4 Satz 4 Tarif PV grundsätzlich nur im Hinblick auf solche Betätigungen beansprucht werden, die für die Lebensführung im häuslichen Bereich erforderlich sind. Ausgeschlossen sind gemäß Nr. 4 Satz 5 Tarif PV Pflegehilfsmittel, die nicht alleine oder jedenfalls schwerpunktmäßig der Pflege, sondern vorwiegend dem Behinderungsausgleich dienen.

Das Völker-Pflegebett 3082 K unterfällt der im Pflegehilfsmittelverzeichnis genannten Gruppe der motorisch höhenverstellbaren Pflegebetten mit verstellbarer Liegefläche.

Eine Erstattung der Kosten ist damit gemäß Nr. 4 Satz 5 Tarif PV dann ausgeschlossen, wenn das Pflegehilfsmittel nicht alleine oder jedenfalls schwerpunktmäßig der Pflege, sondern vorwiegend dem Behinderungsausgleich dient. Der Begriff der ‚Pflege‘, dem das Hilfsmittel alleine oder schwerpunktmäßig zu dienen hat, ist konform zu § 4 Abs. 7 MB/PPV 2009 so auszulegen, dass es genügt, wenn das Hilfsmittel der Erleichterung der Pflege, der Linderung der Beschwerden der versicherten Person oder der Ermöglichung einer selbstständigeren Lebensführung dient. Diese Auslegung ergibt sich aus dem Gleichwertigkeitsgebot des § 23 Abs. 1 Satz 2 SGB XI. Danach muss ein Versicherungsvertrag im Rahmen der privaten Pflegepflichtversicherung Vertragsleistungen vorsehen, die nach Art und Umfang den Leistungen des Vierten Kapitels des SGB XI gleichwertig sind. Dies bedeutet, dass die Auslegung der Vertragsbedingungen zu den Pflegehilfsmitteln nicht hinter den Maßstab des § 40 Abs. 1 Satz 1 SGB XI zurückfallen darf, wonach Pflegebedürftige Anspruch auf Versorgung mit Pflegehilfsmitteln haben, die zur Erleichterung der Pflege oder zur Linderung der Beschwerden des Pflegebedürftigen beitragen oder ihm eine selbstständigere Lebensführung ermöglichen, soweit die Hilfsmittel nicht wegen Krankheit oder Behinderung von der Krankenversicherung oder anderen Leistungsträgern zu leisten sind. Die Zwecke der Linderung der Beschwerden und der Ermöglichung einer selbstständigeren Lebensführung müssen deshalb bei der Vertragsauslegung ebenfalls als anspruchsbegründend berücksichtigt werden. Unproblematisch ist dagegen, dass sich die Abgrenzung, ob Leistungen der Pflege (i. S. von Erleichterung der Pflege, Linderung der Beschwerden oder Ermöglichung einer selbstständigen Lebensführung) oder dem Behinderungsausgleich dienen, nach der Regelung in Nr. 4 Satz 5 Tarif PV danach richtet, welchen Zwecken das Hilfsmittel schwerpunktmäßig dient. Wenn dagegen das BSG im Rahmen des § 40 SGB XI für die Leistungspflicht der gesetzlichen Pflegeversicherung – in Abgrenzung zur Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung nach § 33 SGB V – gefordert hat, dass das Hilfsmittel ‚ganz überwiegend‘ (in Weiterentwicklung des in einer früheren Entscheidung formulierten Kriteriums der ‚Schwerpunktmäßigkeit‘) den in § 40 SGB XI genannten pflegebezogenen Zwecken zu dienen hat (BSGE 99, 197 Rdnr. 28), so hat diese Verschärfung in die Tarifbestimmungen der Beklagten nicht Einzug gehalten, was eine Besserstellung der privat Versicherten gegenüber dem Maßstab des § 40 SGB XI bedeutet, die § 23 Abs. 1 Satz 2 SGB XI nicht verbietet.

Der Senat ist der Überzeugung, dass das streitgegenständliche Pflegebett schwerpunktmäßig der Erleichterung der Pflege, der Linderung der Beschwerden oder der Ermöglichung einer selbstständigen Lebensführung des Klägers und nicht dem Ausgleich seiner Behinderung dient.

Bevor entschieden wird, wo der Schwerpunkt der Zwecke des begehrten Pflegebetts liegt, muss geklärt werden, welchen Zwecken dieses tatsächlich dient.

Das streitgegenständliche Pflegebett Völker 3082 K ist für die Versorgung des Klägers aus folgenden Gründen geeignet und erforderlich:

Zunächst benötigt der Kläger – was im Übrigen unstreitig ist – aus pflegerischen Gründen überhaupt ein Pflegebett, was im M.-Gutachten vom 01.06.2007 damit begründet wurde (dort S.6), dass das Be- und Entkleiden sowie die Versorgung mit Einlagen teilweise im Liegen und im Bett erfolgen und dass die Ehefrau als Pflegeperson dabei durch die Höhenverstellung entlastet wird.

Darüber hinaus bietet das Völker-Pflegebett 3082 K dem Kläger gegenüber einem Standard-Pflegebett folgende Vorteile, die kein günstigeres Bett aufweist:

  1. Im Gegensatz zum Standard-Pflegebett ist das seitliche Gitter beim Völker-Pflegebett geteilt und kann vom Kläger selbst bedient werden. Beim Standard-Pflegebett besteht dagegen ein ungeteiltes, über die gesamte Bettlänge durchgehendes Bettgitter, das nur unter erheblichem mechanischen Kraftaufwand von der Pflegekraft, nicht aber vom Kläger selbst entfernt werden kann. Ist es entfernt, besteht für den Kläger beim Standard-Bett keine Möglichkeit, sich beim Aufrichten oder Umdrehen festzuhalten. Am Bettgalgen kann er sich nicht festhalten, weil ihm hierfür die notwendige Kraft fehlt. Infolgedessen kann sich der Kläger im Standard-Pflegebett weder selbstständig aufrichten noch in Seitenlage bringen oder umlagern. Dem Kläger gelingt im Völker-Pflegebett sogar der selbstständige Transfer vom Bett zum Rollstuhl und umgekehrt, und er kann so nachts ohne Hilfe der Ehefrau selbstständig die Toilette aufsuchen.

Das Argument der Beklagten, das Seitengitter sei nicht dazu vorgesehen, dem Kläger zum Einhalten zu dienen, ist nicht nachvollziehbar. Ob der Hersteller die konkrete Verwendung durch den Kläger im Auge hatte, ist nicht maßgeblich, vielmehr kommt es allein darauf an, dass das Gitter diese Funktion erfüllt. Von einer Zweckentfremdung kann jedenfalls keine Rede sein, weil das Einhalten an einem Gitter eine naheliegende Verwendung ist, deren Belastung es aushalten muss.

  1. Beim Standard-Pflegebett befand sich aufgrund der Körpergröße des Klägers und der Überlänge des Bettes der Knick der Liegefläche nicht wie gewünscht im Kniebereich, sondern in der Mitte des Oberschenkels des Klägers. Beim Völker-Pflegebett kann die Knieknickstellung genau eingestellt werden.

Darüber hinaus bestehen auch weitere allgemeine Vorteile:

  1. Während Pflegemaßnahmen im Sitzen vorgenommen werden, kann sich der Kläger am hälftigen Seitenteil im Völker-Pflegebett festhalten. Dies entlastet die Pflegekraft, die sich beim Standard-Pflegebett entweder über das Gitter beugen oder den Kläger gleichzeitig festhalten muss.
  2. Die zwei Selbstbedienungselemente des Völker-Pflegebetts erlauben es dem Kläger in jeder Körperlage selbsttätig, die Selbstbedienung zu benutzen und das Bett in geeignete Positionen zu bringen. Dagegen kann der Kläger das Bedienteil des Standard-Pflegebetts nicht in jeder Körperlage bedienen, zudem besteht die Gefahr des Herunterfallens und der Verhedderns mit seinem Beatmungsschlauch.
  3. Im Gegensatz zum Völker-Pflegebett erreicht das Standard-Pflegebett seine volle Standfestigkeit nur, wenn alle vier Rollen festgestellt werden. Das ist für die Pflegekräfte sehr mühsam, da das Bett in der Ecke steht. Für pflegerische Maßnahmen, bei denen zwei Personen benötigt werden, sowie für Krankengymnastik muss es aber regelmäßig in die Raummitte geschoben werden. Die absolute Standfestigkeit ist notwendig, damit der Kläger mit minimaler Muskelkraft Bewegungen ausführen kann, ohne dass es zu leichtem Schaukeln des Bettes kommt.
  4. Das Völker-Pflegebett verfügt im Gegensatz zum Standard-Pflegebett über keinen herkömmlichen Lattenrost, sondern über ein sog. Mikro-Stimulationssystem zur Unterstützung der Dekubitus-Prophylaxe. Dadurch werden Druckschmerzen am Hüftknochen vermieden.
  5. Das Völker-Pflegebett bietet anders als das Standard-Pflegebett stufenlose Möglichkeiten zur Hochlagerung der Beine, was zur Drainage der Unterschenkelödeme des Klägers erforderlich ist.

 

Diese Feststellungen beruhen auf dem nachvollziehbaren und schlüssigen Gutachten der Sachverständigen Dr. A. vom 21.02.2011.

Preislich günstigere Pflegebetten, die ebenso geeignet gewesen wären, die Pflege des Klägers zu erreichen bzw. ihm eine selbstständigere Lebensführung zu ermöglichen, waren der Sachverständigen Dr. A. nicht bekannt, und sind seitens der Beklagten auch nicht benannt worden. Deshalb hat der Senat keinen Anlass daran zu zweifeln, dass die Anschaffung des streitgegenständlichen Pflegebettes erforderlich war.

Der Schwerpunkt der vorausgehend festgestellten Zwecke des Hilfsmittels liegt in der Erleichterung der Pflege, der Linderung der Beschwerden und der Ermöglichung einer selbstständigen Lebensführung, während der gleichzeitig erreichte Behinderungsausgleich sich lediglich als zwangsläufige Folge des Erreichens der übrigen Zwecke darstellt:

– Soweit es durch die motorische Höhenverstellbarkeit sowie die Möglichkeit, die Einteilung der Liegefläche auch in der Übergröße den Proportionen des Klägers anzupassen, geht, wird einerseits die Pflege erleichtert, weil der Kläger Lagewechsel selbstständig vornehmen kann und hierfür nicht jedes Mal seine Ehefrau rufen muss. Gleichzeitig dient damit diese Funktion der Ermöglichung einer selbstständigen Lebensführung. Soweit es um die Anpassung der Liegeflächenteilung an die Proportionen des Klägers geht, dient das Bett der Linderung seiner Beschwerden, weil so vermieden wird, dass die Liegeflächenteilung mit ihren Kanten an physiologisch ungünstigen Stellen (etwa in der Mitte des Oberschenkels anstatt in der Kniekehle) aufliegt.

– Soweit es bei dem Völker-Pflegebett um das zweigeteilte Seitengitter geht, stehen eindeutig die Zwecke der Erleichterung der Pflege und der Ermöglichung einer selbstständigen Lebensführung im Vordergrund. Die Zweiteilung des Seitengitters ermöglicht es, nur den oberen Teil des Gitters hochgeklappt zu lassen, um den Kläger gegen Herausfallen zu schützen, gleichzeitig aber dem Kläger über die untere Hälfte des Bettes, an dem kein Seitengitter angebracht wird, den freien Ein- und Ausstieg zu ermöglichen, wobei er sich am Seitengitter der oberen Hälfte festhalten kann. Dadurch wird seine Ehefrau als Pflegeperson von ständigem Herauf- und Herunterklappen des Seitengitters, das wegen der Übergröße des Bettes sehr mühsam ist, entlastet. Weiter wird sie bei pflegerischen Verrichtungen, die im Sitzen vorgenommen werden, entlastet, weil sich der Kläger am oberen Seitengitterteil selbst festhalten kann, und die Pflegeperson den Kläger nicht gleichzeitig festhalten und sichern muss. Dass der Kläger dadurch auch selbständig das Bett verlassen und sich in den Rollstuhl umsetzen kann, entlastet nochmals die Pflegeperson und erleichtert damit die Pflege; ebenso dient es der selbstständigen Lebensführung des Klägers. Der insoweit erreichte Behinderungsausgleich stellt nur notwendige Begleitfolge der Pflegeerleichterung dar.

– Die bessere Bedienbarkeit durch zwei Bedienteile an jeder Seite des Bettes erhöht die Selbstständigkeit des Klägers und wirkt gleichzeitig pflegeerleichternd, da die Pflegeperson nicht gerufen werden muss, wenn sich der Kläger umlagern will und sich gerade in einer Position befindet, in der er sonst das einzige Bedienteil nicht erreichen würde.

– Die verbesserte Dekubitus-Prophylaxe ist unter den Zweck ‚Linderung der Beschwerden‘ einzuordnen.

– Auch die einfachere Feststellbarkeit des Bettes, dient der Erleichterung der Pflege, weil es der Pflegekraft erspart bleibt, nach jedem Verschieben des Bettes unter dasselbe zu kriechen, um die hinterste Rolle zu arretieren.

– Die bessere Möglichkeit zur Drainage der Unterschenkelödeme durch Hochlagern der Unterschenkel betrifft zwar die Behandlungs- und nicht die Grundpflege, jedoch reicht dieser isolierte Zweck, der nicht in die Zuständigkeit der Pflegeversicherung fällt, bei wertender Betrachtung nicht aus, um den Schwerpunkt der Zielsetzung des Hilfsmittels zu begründen.

Damit ist das Pflegebett als Pflegehilfsmittel zu qualifizieren, das der Leistungspflicht der privaten Pflegepflichtversicherung nach Maßgabe des vorliegenden Versicherungsvertrags unterfällt.

 

Der Senat verkennt nicht, dass das BSG mit Urteil vom 25.01.1995 (SozR 3-2500 § 33 Nr. 13; NZS 1995, 412) ein Krankenbett als Hilfsmittel der gesetzlichen Krankenversicherung nach § 33 SGB V mit der Begründung eingeordnet hat, dass es der Erfüllung der Grundbedürfnisse des täglichen Lebens, nämlich der elementaren Körperpflege und der Nahrungsaufnahme, diene (a.a.O. Rdnrn. 12 ff.). Unter Berufung auf dieses Urteil hat der 4. Senat des LSG mit Urteil vom 29.06.2006 (Breithaupt 2770, 283) den Anspruch gegen die Krankenkasse (und nicht die Pflegekasse) auf Versorgung mit einem Pflegebett nach § 33 SGB V bejaht und ausgeführt, es liege kein Pflegehilfsmittel vor, für das die Pflegekasse zuständig sei, weil der Zweck des Hilfsmittels überwiegend darin bestehe, die durch die Behinderung reduzierte Mobilität auszugleichen und damit Grundbedürfnisse wie den Wechsel von Ruhen und Aufrichten selbstständig zu erfüllen (a.a.O. Rdnr. 33). Das Urteil des BSG vom 25.01.1995 erging zu einem Fall, auf den das am 01.04.1995 in Kraft getretene SGB XI noch nicht anwendbar war. Demnach stand eine dem § 40 SGB XI vergleichbare Anspruchsgrundlage nicht zur Verfügung, und die Argumentation des Gerichts war offensichtlich von der Absicht getragen, die einzige in Betracht kommende Anspruchsgrundlage zu bejahen. Unter Rdnr. 16 des Urteils räumte das BSG durchaus ein, dass das Pflegebett auch der Pflegeerleichterung diene. Es ging jedoch von dem Grundsatz aus, dass ein Hilfsmittel auch dann in die Leistungszuständigkeit der gesetzlichen Krankenversicherung nach § 33 SGB V falle, wenn es sowohl der Pflegeerleichterung als auch dem Behinderungsausgleich diene. Nur wenn es sich um ein reines Pflegehilfsmittel handle, das allein der Erleichterung der Pflege durch die Pflegeperson diene, könne es der gesetzlichen Krankenversicherung nicht zugerechnet werden.

Das Urteil des BSG vom 25.01.1995 ist für die Entscheidung des vorliegenden Falles schon deshalb nicht maßgeblich, weil Nr. 4 Satz 5 Tarif PV bei einem Hilfsmittel, das sowohl pflegeerleichternd als auch behinderungsausgleichend wirkt, eine Schwerpunktbetrachtung vorschreibt, während das BSG in dem genannten Urteil in einem solchen Fall das Hilfsmittel automatisch der Krankenversicherung zuordnete, was sicherlich darauf zurückzuführen war, dass eine dem § 40 SGB XI vergleichbare Anspruchsgrundlage für Pflegehilfsmittel nicht existierte. Dementsprechend hat das BSG in seinem Urteil vom 25.01.1995 unter Rdnr. 17 selbst offengelassen, ob in künftigen Fällen unter Geltung des SGB XI die Abgrenzung der Zuständigkeit von Kranken- und Pflegeversicherung nach anderen Grundsätzen vorzunehmen und etwa dem Schwerpunkt der Verwendung des Hilfsmittels stärkeres Gewicht beizumessen sein könnte. Dass sich insoweit infolge der Einführung der gesetzlichen Pflegeversicherung die Auffassungen geändert haben, wird auch daran ersichtlich, dass vor Inkrafttreten des SGB XI der Hilfsmittelkatalog ein behindertengerechtes Bett als Hilfsmittel der gesetzlichen Krankenversicherung vorsah, während inzwischen die Pflegebetten unter der Produktgruppe 50 ‚Pflegehilfsmittel zur Erleichterung der Pflege‘ des Hilfsmittelverzeichnisses des GKV-Spitzenverbandes eingruppiert sind, was auch ihrer Aufnahme in das Pflegehilfsmittelverzeichnis der privaten Pflegepflichtversicherung entspricht.

Ebenso wenig steht das Urteil des Bayer. Landessozialgerichts vom 29.06.2006 (a.a.O.) entgegen, denn dieses betraf den Anspruch auf ein Pflegebett gegenüber der gesetzlichen Krankenversicherung, nicht der privaten, im Übrigen nicht im häuslichen Bereich, sondern in einer stationären Einrichtung.

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