LSG Baden-Württemberg , Urteil vom 05.04.2005, L 11 KR 2161/04

Im Rahmen der Krankenversicherung hat der Versicherte  nur Anspruch auf eine ausreichende Versorgung nach dem jeweiligen Stand der Medizin und Technik, soweit Grundbedürfnisse betroffen sind, nicht aber auf eine optimale Ausstattung zum umfassenderen Ausgleich in allen Lebensbereichen.

 

Ein  Hilfsmittel muss unentbehrlich oder unvermeidlich sein, die Ziele bzw. Zwecke der Krankenbehandlung zu erreichen. Unter Berücksichtigung des Wirtschaftlichkeitsgebots (§ 12 SGB V) liegt eine Erforderlichkeit dann nicht vor, wenn die Verordnung eines derartigen Gerätes nicht sonstige physikalische personengebundene Behandlungen kompensiert und dadurch finanziell erspart. Denn es wäre nicht gerechtfertigt, sowohl ein derartiges Gerät zur Verfügung zu stellen und gleichzeitig unvermindert weiter die personengebundene Therapie, hier in Form von Krankengymnastik, fortzuführen

 

 

LSG Baden-Württemberg , Urteil vom 05.04.2005, L 11 KR 2161/04

 

Zwischen den Beteiligten ist die Kostenerstattung eines therapeutischen Bewegungsgerätes ( fremdkraftbetriebener Beintrainer)  MOTOmed letto  in Höhe von 3.800,- EUR streitig.

Die 1950 geborene, krankenversicherte Klägerin leidet an den Folgeerscheinungen einer Multiplen Sklerose mit chronisch-progredientem Verlauf sowie apoplektischem Insult mit spastischer Hemiparese. Sie ist seit circa 15 Jahren bettlägerig, pflegebedürftig nach Pflegestufe 3 und in einem Pflegeheim untergebracht. Dreimal wöchentlich erhält sie Krankengymnastik.

Der behandelnde Internist verordnete ein MOTOmed letto, ein motorbetriebenes Therapiegerät der Beine zur täglichen Bewegung der Waden- und Oberschenkelmuskulatur. Durch die tägliche Bewegung werde die krampfhafte Muskelspannung (Spastik) reduziert, die Durchblutung gefördert, die Gelenkbeweglichkeit erhalten bzw. erhöht, die Magen-, Darm- und Blasentätigkeit aktiviert und dadurch insgesamt stationären Krankenhausaufenthalten wie Lungen- bzw. Atemwegserkrankungen vorgebeugt.

 

Mit Bescheid vom 21. Februar 2002 lehnte die Krankenkasse  den Antrag mit der Begründung ab, der beantragte Bewegungstrainer sei medizinisch nicht indiziert.

 

Das LSG Baden-Württemberg entschied:

Die Klägerin hat keinen Anspruch auf Erstattung des Hilfsmittels.

Ein Anspruch auf Gewährung des Bewegungstrainers richtet sich nach § 33 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V). Danach besteht Anspruch auf Hilfsmittelversorgung, wenn das Hilfsmittel im Einzelfall erforderlich ist, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern oder eine drohende Behinderung auszugleichen, soweit die Hilfsmittel nicht als allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens anzusehen oder nach § 34 Abs. 4 SGB V von der Leistungspflicht ausgeschlossen sind.

Ein Hilfsmittel im Sinne des § 33 Abs. 1 Satz 1 SGB V ist dann erforderlich, wenn es dazu dient, natürliche Funktionen auszugleichen, fehlende Körperteile und Funktionen wieder herzustellen, zu ermöglichen, zu ersetzen, zu erleichtern oder zu ergänzen. Dabei genügt eine nur unwesentliche Verbesserung nicht.

Das Hilfsmittel muss aber unentbehrlich oder unvermeidlich sein, die Ziele bzw. Zwecke der Krankenbehandlung zu erreichen (so bereits BSG SozR 2200 § 182b Nr. 25, 26, 30, 33). Maßgeblich sind die individuellen Verhältnisse beim Behinderten bzw. Erkrankten, wobei insoweit auch eine Abwägung von Kosten und Nutzen anzustellen ist.

Das allgemeine Persönlichkeitsrecht, das durch Art 1 und 2 GG geschützt wird, kann einen solchen konkreten Leistungsanspruch ebenso wenig begründen wie das Sozialstaatsgebot. Im Rahmen der Krankenversicherung hat die Klägerin nur Anspruch auf eine ausreichende Versorgung nach dem jeweiligen Stand der Medizin und Technik, soweit Grundbedürfnisse betroffen sind, nicht aber – wie sie meint – auf eine optimale Ausstattung zum umfassenderen Ausgleich in allen Lebensbereichen (BSG SozR 3-2500 § 33 Nr. 34).

Ausgehend hiervon liegt auch unter Berücksichtigung des Wirtschaftlichkeitsgebots (§ 12 SGB V) eine Erforderlichkeit dann nicht vor, wenn die Verordnung eines derartigen Gerätes nicht sonstige physikalische personengebundene Behandlungen kompensiert und dadurch finanziell erspart. Denn es wäre nicht gerechtfertigt, sowohl ein derartiges Gerät zur Verfügung zu stellen und gleichzeitig unvermindert weiter die personengebundene Therapie, hier in Form von Krankengymnastik, fortzuführen (so auch LSG Saarland, Urteil vom 2. März 1999, Az.: L 2 KR 24/97).

Dies folgt auch aus den einleitenden Ausführungen in den Hilfsmittelrichtlinien zu Ziffer 32 – therapeutische Bewegungsgeräte -, wonach eine Verordnung von fremdkraftbetriebenen Bewegungsgeräten zur Langzeitanwendung (Bein-, Arm- und Kombinationstrainer für Arme und Beine) nur dann in Anwendung kommt, wenn die Erkrankung eine kontinuierliche – gegebenenfalls auch tägliche – krankengymnastische Behandlung erfordert und das Gerät die Maßnahmen teilweise oder ganz ersetzt. Dieser Ausschluss ist für den Versicherten verbindlich. Denn die nähere Hilfsmittelversorgung wird durch Richtlinien im Sinne von § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 6 SGB V geregelt, denen als gesetzlicher Bestandteil dem Bundesmantelvertrag vergleichbare Rechtsqualität zukommt (vgl. BSG SozR 3 – 2500 § 92 Nr. 6). Dabei entfalten die Richtlinien ihre normative Wirkung nicht nur gegenüber dem Vertragsarzt, sondern auch gegenüber dem Versicherten, wie dies nunmehr ausdrücklich in § 91 Abs. 9 SGB V geregelt ist. Der Gemeinsame Bundesausschuss darf aber nicht, soweit sich der Gesetzgeber in § 34 SGB V vorbehalten hat unwirtschaftliche Arznei- und Heilmittel auszuschließen, sich eine parallele oder subsidiäre Entscheidungskompetenz anmaßen (BSGE 85, 132). Demgegenüber hat das Hilfsmittelverzeichnis, das nicht durch den Gemeinsamen Bundesausschuss erstellt wurde, lediglich Indizfunktion für den Vertragsarzt, welche Gegenstände als Hilfsmittel anzusehen und verordnungsfähig sind.

Vorliegend muss nach den insoweit übereinstimmenden Angaben der Gutachter des MDK wie auch der behandelnden Ärzte Dr. G. und Dr. B. davon ausgegangen werden, dass bei der Klägerin weiterhin krankengymnastische Behandlungen, eingesetzt werden müssen, das Gerät demzufolge lediglich ergänzend die krankengymnastische Behandlung begleiten soll. Ob nunmehr eine Reduktion der krankengymnastischen Behandlung eingetreten ist, konnte der Senat dahingestellt sein lassen, denn die Kostenentscheidung der Beklagten stellt insofern eine zeitliche Zäsur dar (BSG SozR 3 – 2500 § 13 Nr. 22). Selbst wenn eine teilweise Ersetzung nunmehr vorliegen sollte, so ist das unbeachtlich. Damit ist das Bewegungstherapiegerät nicht erforderlich. Dem steht auch nicht entgegen, dass durch den Einsatz positive Ergebnisse erzielt werden konnten. Denn das Maß des Notwendigen wird durch das beantragte Hilfsmittel überschritten und die Klägerin hat daher weder nach § 31 Abs. 1 SGB V noch nach § 31 Abs. 1 SGB IX einen Anspruch darauf, da auch letzterer die Erforderlichkeit des Hilfsmittels voraussetzt.

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