BSG, Urteil vom 10.02.2000, B 3 KR 17/99 R

Die Pflicht der gesetzlichen Krankenversicherung zur Versorgung der Versicherten mit Hilfsmitteln endet nach der gesetzlichen Konzeption des SGB V und des SGB XI dort, wo bei vollstationärer Pflege die Pflicht des Heimträgers auf Versorgung der Heimbewohner mit Hilfsmitteln einsetzt.

Alle Hilfsmittel, die bei Verwirrtheitszuständen, Lähmungen und sonstigen Funktionseinschränkungen üblicher Art (zB bei Altersdemenz, Morbus Alzheimer, Folgen eines Schlaganfalls),  zur Verfügung gestellt werden, damit der Bewohner – entweder aus eigenen Kräften oder mit Hilfe des Pflegepersonals oder Angehöriger – sein Zimmer verlassen, andere Räume des Heimes (Bad, WC, Speisesaal, Aufenthaltsraum) aufsuchen und, um an die frische Luft zu kommen, auf dem Gelände des Heimes spazierenfahren kann, er also stets alle Orte erreichen oder dorthin gebracht werden kann, wo die verschiedenen Pflegeleistungen erbracht werden oder soziale Betreuung stattfindet, gehören bei vollstationärer Pflege zum notwendigen Inventar von Pflegeheimen. Der Heimträger hat die notwendige Anzahl an geeigneten Rollstühlen bereitzustellen.

Die Einrichtungen erfüllen allerdings sehr unterschiedliche Aufgaben, dienen unterschiedlichen Benutzerkreisen mit dementsprechenden Gestaltungskonzepten und sind daher auch in sächlicher Hinsicht sehr unterschiedlich auszustatten. So stellt sich die Frage der Ausstattung mit Rollstühlen in einer Einrichtung, die im wesentlichen der Pflege älterer und daher häufig gehbehinderter Menschen dient, völlig anders als in einem Heim für geistig Behinderte in jugendlichem Alter. Eine allgemeine Beschreibung des erforderlichen Inventars erscheint daher im Unterschied zu den zugelassenen Pflegeheimen iS der §§ 71 Abs 2, 72 Abs 1 SGB XI nicht möglich.

BSG, Urteil vom 10.02.2000, B 3 KR 17/99 R

 

Die Klägerin begehrt von der beklagten Krankenkasse einen Rollstuhl zur Benutzung in einem Behindertenheim.

Die 1935 geborene Klägerin leidet an geistiger Behinderung, chronischer Herzinsuffizienz und Fettleibigkeit; sie kann nicht mehr gehen. Sie lebt seit 1981 in einem Heim für geistig Behinderte und erhält Leistungen der vollstationären Pflege nach dem Bundessozialhilfegesetz (BSHG.

Einen Antrag auf einen Adaptivrollstuhl lehnte die Beklagte ab.

 

Ein Anspruch der Klägerin auf den begehrten Rollstuhl könnte sich aus § 33 Abs 1 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) ergeben. Nach dieser Norm haben Versicherte Anspruch auf Versorgung mit Seh- und Hörhilfen, Körperersatzstücken, orthopädischen und anderen Hilfsmitteln, die im Einzelfall erforderlich sind, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern oder eine Behinderung auszugleichen, soweit die Hilfsmittel nicht als allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens anzusehen oder nach § 34 SGB V ausgeschlossen sind.

Versicherte, die aufgrund einer Krankheit oder Behinderung die Fähigkeit zum selbständigen Gehen und Stehen verloren haben, können hiernach zur Erhaltung ihrer Mobilität einen Rollstuhl als Hilfsmittel der gesetzlichen Krankenversicherung beanspruchen, soweit – wie hier – Gehhilfen einfacherer und preiswerterer Art (zB Gehstock, Krücken, Rollator) nicht ausreichen. Ein Rollstuhl ist kein allgemeiner Gebrauchsgegenstand des täglichen Lebens, weil er von Gesunden nicht benutzt wird. Rollstühle werden auch nicht von der Regelung des § 34 Abs 4 SGB V über den Ausschluß von Heil- und Hilfsmitteln von geringem oder umstrittenem therapeutischen Nutzen oder geringem Abgabepreis erfaßt.

Leistungen der häuslichen Pflege sind bei Unterbringung in einer stationären Pflegeeinrichtung generell ausgeschlossen (§ 36 Abs 1 Satz 2 2. Halbsatz SGB XI). Die Begrenzung auf die häusliche Pflege ist auch sachgerecht, weil individuelle Pflegehilfsmittel im Pflegeheim wegen der dort vorhandenen Ausstattung regelmäßig nicht benötigt werden.

Der Versorgungsanspruch nach § 33 SGB V ruht nicht schon wegen des Heimaufenthalts.

Nach der ab dem 1. Januar 1989 geltenden Rechtslage sind die Krankenkassen für die Versorgung eines Versicherten mit Hilfsmitteln grundsätzlich unabhängig davon verpflichtet, ob er in einer eigenen Wohnung oder in einem Heim lebt. Dieser Grundsatz erfährt jedoch beim ‚Versicherungsfall‘ der vollstationären Pflegebedürftigkeit, also bei der vollstationären Pflege in einem zugelassenen Pflegeheim (§ 71 Abs 2 SGB XI), weiterhin eine Einschränkung. Die Pflicht der gesetzlichen Krankenversicherung zur Versorgung der Versicherten mit Hilfsmitteln endet nach der gesetzlichen Konzeption des SGB V und des SGB XI dort, wo bei vollstationärer Pflege die Pflicht des Heimträgers auf Versorgung der Heimbewohner mit Hilfsmitteln einsetzt.

Bei vollstationärer Pflege hat der Träger des Heimes für die im Rahmen des üblichen Pflegebetriebs notwendigen Hilfsmittel zu sorgen, weil er verpflichtet ist, die Pflegebedürftigen ausreichend und angemessen zu pflegen, sozial zu betreuen und mit medizinischer Behandlungspflege zu versorgen (§ 43 Abs 1, 2 und § 43a SGB XI). Nach § 11 Abs 1 SGB XI hat die Pflege in Pflegeeinrichtungen nach dem allgemein anerkannten Stand medizinisch-pflegerischer Erkenntnisse zu erfolgen (Satz 1). Inhalt und Organisation der Leistungen haben eine humane und aktivierende Pflege unter Achtung der Menschenwürde zu gewährleisten (Satz 2). Die Pflegeheime haben auch für die soziale Betreuung der Bewohner zu sorgen (§§ 43 Abs 2 Satz 1 und 82 Abs 1 Satz 2 SGB XI).

Die die Zulassung bewirkenden Versorgungsverträge dürfen nur mit Pflegeeinrichtungen abgeschlossen werden, die den Anforderungen des § 71 SGB XI genügen und die Gewähr für eine leistungsfähige und wirtschaftliche pflegerische Versorgung bieten (§ 72 Abs 3 Satz 1 SGB XI). Die Heime müssen daher das für die vollstationäre Pflege notwendige Inventar bereithalten. Einen geeigneten Anhaltspunkt für die von den zugelassenen Pflegeheimen vorzuhaltenden Hilfsmittel bietet – ohne daß hier eine abschließende Beurteilung jedes einzelnen Hilfsmittels vorzunehmen ist – zB die ‚Gemeinsame Verlautbarung der Spitzenverbände der Krankenkassen/Pflegekassen zur Ausstattung von Pflegeheimen mit Hilfsmitteln‘ vom 26. Mai 1997, solange Rechtsverordnungen über die Ausstattung von Pflegeheimen mit Hilfsmitteln fehlen (vgl § 83 Abs 1 Nrn 1 und 2 SGB XI).

Hierzu zählen zB. alle Hilfsmittel, die bei Verwirrtheitszuständen, Lähmungen und sonstigen Funktionseinschränkungen üblicher Art (zB bei Altersdemenz, Morbus Alzheimer, Folgen eines Schlaganfalls, esen auch zur Verfügung gestellt bekommt, damit er – entweder aus eigenen Kräften oder mit Hilfe des Pflegepersonals oder Angehöriger – sein Zimmer verlassen, andere Räume des Heimes (Bad, WC, Speisesaal, Aufenthaltsraum) aufsuchen und, um an die frische Luft zu kommen, auf dem Gelände des Heimes spazierenfahren kann, er also stets alle Orte erreichen oder dorthin gebracht werden kann, wo die verschiedenen Pflegeleistungen erbracht werden oder soziale Betreuung stattfindet. Der Heimträger hat deshalb die notwendige Anzahl an geeigneten Rollstühlen bereitzustellen; sie gehören bei vollstationärer Pflege zum notwendigen Inventar von Pflegeheimen.

Die in Betracht kommenden Einrichtungen – von denen diejenigen iS des § 71 Abs 4 SGB XI (vgl zu Begriff und Abgrenzungsschwierigkeiten Lachwitz in Schulin, Handbuch des Sozialversicherungsrechts, Band 4: Pflegeversicherung, Anhang RdNr vor A 394 (16ff) mwN) nur einen Teilbereich darstellen – erfüllen allerdings sehr unterschiedliche Aufgaben, dienen unterschiedlichen Benutzerkreisen mit dementsprechenden Gestaltungskonzepten und sind daher auch in sächlicher Hinsicht sehr unterschiedlich auszustatten. Häufig werden sie überwiegend anderen Zwecken dienen und die Pflege nur am Rande mit durchführen, wie bereits aus den §§ 43a, 71 Abs 4 SGB XI hervorgeht. So stellt sich die Frage der Ausstattung mit Rollstühlen in einer Einrichtung, die im wesentlichen der Pflege älterer und daher häufig gehbehinderter Menschen dient, völlig anders als in einem Heim für geistig Behinderte in jugendlichem Alter.

Eine allgemeine Beschreibung des erforderlichen Inventars – dessen Kosten Teil der Vergütung des Trägers der Sozialhilfe an den Träger der Einrichtung sind (§ 93a Abs 2 BSHG) – erscheint daher im Unterschied zu den zugelassenen Pflegeheimen iS der §§ 71 Abs 2, 72 Abs 1 SGB XI nicht möglich.

Vielmehr wird man wie folgt unterscheiden müssen: Soweit dies den Grundsätzen der Wirtschaftlichkeit und Sparsamkeit entspricht, also insbesondere in Einrichtungen mit einer erheblichen Zahl von Schwer- und Schwerstpflegebedürftigen, werden sich die Vereinbarungen mit dem Träger der Einrichtung hinsichtlich der sächlichen Ausstattung an den oben entwickelten Grundsätzen für Pflegeeinrichtungen iS der §§ 71 Abs 2, 72 Abs 1 SGB XI zu orientieren haben. Wenn nach diesen Kriterien das Vorhalten bestimmter Hilfsmittel zum notwendigen Inventar einer Pflegeeinrichtung zählt, kommt daneben eine Leistungsverpflichtung der Krankenkasse nicht mehr in Betracht; dies folgt bereits aus dem Gesichtspunkt, daß öffentliche Finanzmittel (hier: Versichertenbeiträge) nicht noch einmal für Zwecke ausgegeben werden dürfen, die bereits anderweitig staatlich finanziert werden (dort steuerfinanzierte Leistungen des Sozialhilfeträgers). Dem steht der Grundsatz der Subsidiarität der Sozialhilfe nicht entgegen, weil der Sozialhilfeträger zu einer andersartigen und weitergehenden Leistung, nämlich der vollstationären Pflege, verpflichtet ist. Soweit die Einrichtungen allerdings Schwerpflegebedürftige und insbesondere Rollstuhlfahrer grundsätzlich nicht aufnehmen, kann weder vom Sozialhilfeträger noch vom Einrichtungsträger die Finanzierung des Vorhaltens von Rollstühlen nach den oben entwickelten Kriterien erwartet werden. Bei derartigen Einrichtungen ist es vielmehr wieder vorrangig Aufgabe der Krankenkassen, den ausnahmsweise – etwa im Hinblick auf individuelle Wünsche (vgl § 3 BSHG) – dort untergebrachten Rollstuhlfahrer individuell mit dem Hilfsmittel auszustatten, auch wenn dieses nur zur Mobilität innerhalb der Sphäre des Heimes dienen soll.

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